А Н К Е Т А
участника Сети
1. Ф.И.О. (полностью): _______________________________________________
______________________________________________________________________
2. Домашний адрес/телефон: ___________________________________________
______________________________________________________________________
3. Рабочий адрес/телефон: ____________________________________________
______________________________________________________________________
4. Факс/электронная почта: ___________________________________________
5. Веб-сайт: _________________________________________________________
6. Специальность: ____________________________________________________
7. Место работы/учебы: _______________________________________________
8. Должность: ________________________________________________________
9. Сфера интересов (подробнее): ______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Участие в работе общественных организаций, имеющих отношение
к нашей проблеме (название, адрес, телефон, сфера деятельности):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Что вы ожидаете от Сети: _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12. Какой вклад вы сами можете и хотите внести в работу Сети: ________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13. Какую информацию вы могли бы предложить для распространения: _____
______________________________________________________________________
14. В какой рабочей группе участвовать: ______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
15. Ваши соображения по работе региональных центров: _________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16. Другие предложения по работе Сети: _______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
17. Дата заполнения анкеты:___________________________________________
Благодарим за участие!
Отправить анкету
Программа "Здоровье детей. Окружающая среда. Безопасность"
Периодические издания членов СоЭС
| 
